Špecifické postavenie PAS vyplýva z umiestenia na rozhraní spoločnosti a medicíny, z permanentného kontaktu s populáciou. WHO v programe Zdravie pre všetkých do roku 2000, Programové vyhlásenie vlády SR definujú trend vývoja, v ktorom sa PAS stane nosným pilierom zdravotníctva. Bez ignorovania pôsobenia iných zdravotníckych profesií, sa akceptuje fakt, že PAS má potenciál prispievať k ponuke nasledovných atribútov zdravotnej starostlivosti (ZS): prístupná a akceptovaná pacientom, spravodlivá distribúcia zdrojov ZS, integrované a koordinované poskytovanie ZS - liečebnej, rehabilitačnej, paliatívnej, preventívnej, posilňujúcej zdravie, racionálne využívanie technológie, liekov, služieb špecializovanej ZS, ekonomická efektivita poskytovanej ZS.

Vo väčšine vyspelých krajín je nosným lekárom PAS rodinný lekár, poskytujúci ZS obyvateľstvu bez rozdielu veku a pohlavia. Na základe skúseností do r. 1989, pri snahe zachovať kontinuitu a udržať kvalitu ZS, rešpektovať trendy vo svete, bola v SR realizovaná trojnáhrada RL. Predstavuje ju všeobecný lekár pre deti a dorast (VLDD), všeobecný lekár pre dospelých (VLD), gynekológ ako lekár špecializovanej ambulantnej starostlivosti s priamou dostupnosťou pacientkami. Nosným odborom PAS je všeobecné lekárstvo, reprezentované VLD, podmienky práce charakterizuje:

1. Triediaci princíp

Ambulancia VLD je miestom prvého kontaktu dospelého občana so zdravotníctvom, vstupným bodom do systému poskytovania ZS. VLD vykonáva základné triedenie vstupného prúdu pacientov, väčšinu problémov rieši vo vlastnej kompetencii, len časť roztriedených pacientov konzultuje so špecializovanými pracoviskami, odosiela na hospitalizáciu .Tým ich chráni pred preťažením, umožňuje im plniť časovo náročné, vysoko kvalifikované úlohy. Dominuje závažnosť prvotného rozhodnutia, ktoré trvalo poznamenáva osud pacienta na ceste systémom poskytovania ZS.

VLD zachytáva ochorenie v neorganizovanom štádiu- rozsah, charakter ponôs pacienta je ešte nevykryštalizovaný, to znamená, že keď pacient prvý krát predkladá lekárovi svoje sťažnosti, príznaky ochorenia, má ešte len minimálny prehľad o ich príčinách, povahe. Pochopiteľne má svoje predstavy o závažnosti pociťovaných problémov, podmienené sociálnou úrovňou, mierou poznania, stupňom zdravotného a sociálneho uvedomenia, tieto sa však najčastejšie líšia od predstáv lekára, jeho mienky. Počas vyšetrenia sa situácia zásadne až dramaticky mení, pacient sa pri diferenciálno-diagnostickom postupe VLD zoznamuje s rozsahom možných a do úvahy pripadajúcich ochorení, s prekvapením zisťuje, že príznak ním vnímaný ako banálny, môže byť závažným a naopak. Pri odbere anamnézy viac menej trénuje svoj prejav, upravuje a vybrusuje podľa otázok, mení formulácie, vyjadrenia podľa poskytnutých informácií. Plynulo prebieha jeho zmena náhľadu na príčinu ochorenia, objavuje nové, doteraz nepoznané súvislosti z predchorobia, inak interpretuje na základe vyvíjajúceho sa svojho poznania históriu ochorenia VLD, inak špecialistovi. Prípad sa stáva zrejmým, spracovanie údajov podaných pacientom jasným, logickým celkom. Choroba sa dostala do organizovaného štádia, zaradila sa do okruhu možných ochorení.

Neorganizovanosť ponôs pacienta vyplýva z viacerých predpokladov, neraz predkladá nezmerné množstvo rôznorodých, vzájomne nesúvisiacich, nepodáva ich podľa poradia dôležitosti, najcitlivejšie problémy predkladá indirektne, nemusia byť totožné s príznakmi prežívaného ochorenia. Prednes sťažnosti výrazne ovplyvňuje úzkosť pacienta, schopnosť vyjadriť svoje pocity, pozorovania, spôsob ich interpretácie. Problémy, predkladané ako najpálčivejšie, sú zväčša nepoužiteľné pri riešení ťažkostí pacienta. Pri rozhodovaní o spôsobe poskytnutia ZS musí VLD dokázať správne zhodnotiť váhu symptómov, podiel fyzickej, psychickej a sociálnej zložky z okruhu udávaných ťažkostí, včas rozhodnúť o svojej kompetentnosti, alebo nutnosti konzultácie, hospitalizácie.

Ak rozhodovací proces prebehne nesprávne, prichádza k obiehaniu pacientov z jednej ambulancie do druhej, najmä v prípadoch, keď sa jedná o nejasný pôvod ťažkostí. Pri tomto neefektívnom a na prostriedky ZP nákladnom obiehaní pacienta systémom ZS, náročnom na čas a trpezlivosť pacienta, sa očakáva prejavenie príslušnosti niektorého špecialistu pre daný prípad alebo nepríslušnosti ostatných.

2. Neobmedzenosť horizontálnej kompetencie

Neselektovaný súbor pacientov v ambulancii VLD si vyžaduje špecifickú metódu práce, diagnostický proces prechádza oveľa skôr do praktického konania. Rozsah odborného záberu v riešení problémov pac. je na rozdiel od ostatných lekárov v zmysle vymedzenej kompetencie, prakticky neobmedzený.

Kvalita práce VLD, úspešnosť, je podmienená intuitívnou prispôsobivosťou rôznorodým problémom každého typu, predkladané sú mu otázky na riešenie z celej medicíny a prakticky zo všetkých oblastí života pacienta. Výsledok procesu je určený jeho schopnosťou nadviazania kontaktu s rôznorodou klientelou v podmienkach časovej tiesne - minútová medicína. Lekári ostatných odborností sa snažia pacientove choroby ohraničiť, vybrať klientelu podľa im prislúchajúcej odbornosti, pre týchto pacientov poskytnúť starostlivosť v rámci svojej kompetencie. Jednotlivé klasické lekárske disciplíny sa vzťahujú na orgán, alebo na časť tela, na pracovnú metódu, časový úsek života pacienta, alebo prostredie, prípadne sú definované nepríslušnosťou choroby k inému odboru a predovšetkým v tejto oblasti vidia ostro a normatívne. VLD je zameraný na celostnosť - overall diagnossis - musí nájsť riešenie pre všetkých pacientov, mnohokrát liečiť bez diagnózy, s predbežnou hypotézou, lebo človek v utrpení sa domáha pomoci, úľavy v ťažkostiach, i keď je to v rozpore s tézou diagnosis certa ullius therapiae est. V zásade každý problém pacienta začína a končí u VLD, čomu musí zodpovedať aj jeho činnosť zameraná na riešenie problému, ktorá má prednosť pred jednoznačným diagnostickým záverom. Z hľadiska dlhodobých vzťahov zo zverenou časťou populácie, by bolo rozhodne neobvyklé, keby používal kategórie triedenia vstupného prúdu pacientov typu tento problém, táto choroba nepatrí do rozsahu mojej špecializácie, nie je v mojej kompetencii, musí ho riešiť iný lekár, aké môže použiť špecialista iného odboru. Nemôže si dovoliť zmiesť zo stola akýkoľvek problém, často i nemedicínskeho charakteru, s ktorým sa na neho obráti pacient.

3. Integrácia

VLD výsledky svojich vyšetrení, názory a nálezy rôznych špecialistov, nezriedka protichodné, integruje, formuluje v termínoch medicíny a spoločenských vied (sociológie, psychológie) aplikuje a adaptuje na konkrétneho pacienta v reálnej životnej situácii, konfrontuje ich s informáciami o doterajšom priebehu ochorenia, aktivite a disciplinovanosti pacienta v liečbe, reakciách na už riešené problémy. Sú to informácie, ktoré často nie je možné ani písomne podchytiť, skôr zostávajú na úrovni intuitívneho, celostného pohľadu ošetrujúceho lekára, na pacienta a jeho prostredie.

Pojem tímovej práce v medicíne je síce vo verbálnej rovine uznávaný, býva však skôr redukovaný na prácu v rámci danej špecializácie, oddelenia. V dôsledku pokročilej špecializácie zameriavajú niektorí lekári pozornosť na určitý orgán, systém orgánov, čo ich nevyhnutne odvádza od chápania človeka v celistvosti jeho bio, psycho, sociálnych vlastností. Nedostatočne sa akceptujú osobnostné, prostredím podmienené aspekty chorôb, ktoré sú často dôležitými diagnostickými a liečebnými orientačnými bodmi. Nie vždy je dostatočne chápané integračné postavenie VLD z hľadiska konečnej realizácie tímovo poskytovanej ZS, ktoré uchováva prednosť dôverného vzťahu lekára a pacienta, znalosti jeho statusu v prirodzenom prostredí a zároveň využíva prednosti špecializovaných služieb na dostupnej úrovni. Sebavyššia úroveň špičkových klinických zariadení a pracovísk nemôže nahradiť ani zabezpečovať integrujúce poslanie a úlohy VLD.

4. Dostupnosť v mieste a čase, kontinuita vzťahu po časovej osi života pacienta

Starostlivosť VLD je osobná, vzťah pacienta k lekárovi je neprenosný, vo svojej individualite je VLD nezastupiteľný. Samozrejmým predpokladom je neprerušiteľná dostupnosť klientele, či už osobne, alebo v systéme LSPP. Pracovné zaťaženie VLD je predpokladateľné len v obmedzenej miere, návštevnosť ambulancie je schopný organizovať a regulovať len s problémami. Pracuje v podmienkach do ktorých ho donútili životné, pracovné možnosti, v strese časovej tiesne, tlaku často preplnenej čakárne.

5. Koordinácia starostlivosti

Postupným vývojom zdravotníctva sa VLD stáva nielen ošetrujúcim lekárom, ale i osobnosťou pozitívne ovplyvňujúcou život v komunite, poradcom rodiny v krízových situáciách, v nemedicínskych problémoch, podľa rozsahu svojich vedomostí. Zabezpečuje koordináciu ZS pre riešenie problémov pacienta, stáva sa pre neho nepredstaviteľným stratiť zo zreteľa jeho ďalší osud po odoslaní na konzultáciu, hospitalizáciu, nastáva výrazný posun k jeho úlohe manažéra starostlivosti.

6. Spolunažívanie

Charakterom svojej práce stojí VLD na pomedzí medicíny a spoločnosti, je najbližšie praktickej realizácii princípu jednoty organizmu a vonkajšieho prostredia. Permanentný kontakt s klientelou umožňuje spoznanie psychosociálnych podmienok existencie pacienta, vniknutie do problémov rodiny, pokiaľ ho rodina akceptuje ako RL. VLD sa ním nestáva automaticky, rodina ho musí v uvedenej úlohe prijať. Je predpoklad, že zhruba 25-50 rodín v regióne ho akceptuje v plnom rozsahu ako RL, čo sa považuje za dostatočne vyčerpávajúce. Paralelne môže fungovať pre svoju klientelu ako VLD a zároveň ako klasický RL u rodín kde ho akceptujú v uvedenej roli.

Metóda práce

Zdravotný obvod je pracoviskom sui generis, predmetom špecifickej odbornej činnosti VLD je integratívne sledovanie interakcie človeka s prostredím, v priebehu času. Pracovným princípom je opakované vyšetrovanie rovnakých skupín obyvateľstva (stálej klientely), v systéme dispenzárnej a preventívnej starostlivosti, tým istým spôsobom, realizácia programov primárnej a sekundárnej prevencie. Výsledkom je integratívne sledovanie, vyhodnocovanie všetkých po sebe idúcich i paralelne prebiehajúcich porúch zdravia i životného cyklu, psychosociálnej adaptácie, pracovnej činnosti pacientov, čím vzniká dynamický obraz (historia aegroti) psychosomatickej individuality jednotlivých pacientov v reálnom spoločenskom prostredí.

Dominujúcim problém v dnešnej praxi VLD sa stávajú kardiovaskulárne choroby (KVSCH), aterosklerotické najmä ICHS, ktoré zostávajú hlavnou príčinou predčasných úmrtí na celom svete. Pre riešenie problému boli vytvorené Európske odporúčania pre prevenciu KVSCH v klinickej praxi, tvoria koordinovaný súbor opatrení, na národnej a individuálnej úrovni, zameraných na odstránenie, alebo minimalizáciu dopadu kardiovaskulárnych chorôb na zdravotný stav populácie. Základy prevencie sú zakorenené v epidemiológii KVSCH a medicíne založenej na dôkazoch. Preventívne úsilie by malo byť celoživotné, od narodenia (ak nie skôr) do staroby. Preventívne opatrenia by mali byť zamerané predovšetkým na zdanlivo zdravé osoby, kde je kardiovaskulárne riziko výsledkom interakcie viacerých rizikových faktorov. Ďalším cieľom je pomáhať osobám s nízkym rizikom KVSCH udržať si tento stav doživotne. Dôležitou úlohou je pomáhať redukovať riziko osobám so zvýšeným celkovým rizikom KVSCH, posúdiť použitie kardioprotektívnej medikamentóznej liečby u osôb s vysokým rizikom, najmä u osôb s manifestnými KVSCH. Odhad rizika SCORE systémom má potenciál napomôcť správnemu terapeutickému rozhodnutiu lekára, zabrániť nedostatočnej, event. nadmernej liečbe. Odhad rizika KVSCH SCORE systémom sa odporúča pre asymptomatických dospelých, vysoko rizikoví jedinci môžu byť detekovaní na základe zistených KVCH, diabetes mellitus, poruchou funkcie obličiek, veľmi vysokej úrovne jednotlivých rizikových faktorov alebo vysoké SCORE riziko. Nízky sociálno – ekonomický status, nedostatok sociálnej podpory, stres v práci a rodinnom živote, depresia, úzkostné stavy, hostilita môžu prispieť k vzniku KVSCH, k zhoršeniu priebehu a prognózy. K implementácii odporúčaní sú navrhované kognitívno - behaviorálne stratégie (napr. motivačný rozhovor) s cieľom uľahčiť zmenu životného štýlu. Fajčenie, včítane vystavenia sa pasívnemu fajčeniu je silný a nezávislý rizikový faktor pre KVSCH, fajčiarom by mala byť ponúknutá pomoc. Princípom, ktorý by sa mal pri riešení KVSCH presadiť je skrátenie času k stanoveniu dg. a zahájeniu liečby, priamo v ambulancii, v blízkosti bydliska občana, vykonať laboratórnu a prístrojovú diagnostiku u väčšiny ochorení, ekonomicky efektívne, za podmienok lege artis.

WHO identifikovala adherenciu ako veľmi dôležitý a modifikovateľný faktor ovplyvňujúci výsledky liečby. V realite praxe ide o zásadný problém zdravia populácie ,nonadherencia významným spôsobom znižuje účinnosť liečby, má priamy dopad na kvalitu života, pre všetky systémy zdravotnej starostlivosti znamená výrazný vzostup nákladov. Každá krajina má vlastné problémy s nonadherenciou, skutočnosťou je, že dôvody pre non-adherenciu prekračujú hranice štátov. Meranie a hodnotenie adherencie nie je štandardizované po celom svete, definície a terminológia sú odlišné v jednotlivých krajinách. Výsledkom je, že údaje nie sú navzájom porovnateľné medzi krajinami, pretože adherencia má výsostne národný charakter.

Donedávna najčastejšie používaným termínom v odbornej literatúre bol pojem compliance . Definície sa rôznia podla autorov – Mullen v 1997 r. hovorí o podrobení sa pacienta lekárovi, predpokladá poslušnosť a očakávania, že bude pasívne nasledovať jeho pokyny. Murphy and Canales 2001, Treharne et all. hovoria o ovplyvnení vôle človeka vedúce k plneniu pokynov lekára. Treharne et all. v inej publikácii predpokladajú skôr paternalistický názor, že informovaný ale skôr pasívny pacient, bude naďalej dodržiavať liečebný plán. Podla Camerona z r. 1996 ide o zhodnotenie, do akej miery sa správanie pacienta zhoduje s lekárskou radou. V zásade compliance chápeme skôr ako pasívne podriadenie pacienta pokynom lekára, od termínu sa v odbornej verejnosti ustupuje.

V odbornej literatúre dominuje dnes skôr pojem adherencia. Podla autorov Benner et all. 2002, Carpenter 2005, Chatterje 2006, Trerharne et all. ju chápeme ako pretrvávanie v dodržiavaní požadovaného správania, je výsledkom aktívnej účasti a súhlasu. Závislá na spoločnom rozhodovaní a od vzťahu pacient - lekár. Podla iných autorov Hearnschaw, Lindenmeyer 2005, Horne 2006 je adherencia závislá na súhlasnom vzťahu, je to preferovaný termín používaný pri hodnotení výsledkov programu. Adherencia označuje mieru, do akej pacientovo správanie zodpovedá akceptovaným odporúčaniam. Zdôrazňuje sa v nej pacientovo rozhodovanie a rozvíja definíciu compliance o potrebu dohody pacienta s lekárom. Adherencia teda zvýrazňuje aktívny prístup pacienta.

V poslednej dobe sa objavuje i pojem concordance. Treharne et all.ju určujú ako proces poučenia sa, prijatia dohody, ktorý vedie k dohodnutému liečebnému procesu, optimálne je priebežné hodnotenie, kontrola liečby. Poťažne ako harmonický vzťah lekár- pacient, ktorý vedie k terapeutickej zhode optimalizujúcej zdravotné prínosy, s ohľadom na to čo si pacient želá a to čo je schopný dosiahnuť. Murphy et Canalles 2001 vyvetlujú ako proces konzultácie alebo komunikácie, ktorý podporuje sebaangažovanie sa v procese liečby. Cameron 1996, Carpentier 2001ju určujú ako rovnosť, zdieľanie presvedčenia a náväznú komunikáciu a interakciu, pričom je rešpektované presvedčenie pacienta. Zhoda závisí od schopnosti pacientov robiť vlastné kvalifikované rozhodnutia. Pacienti sa sami rozhodujú. V konečnom dôsledku ide o vyrovnaný vzťah lekára s pripraveným a poučeným pacientom.

Nonadherencia môže byť primárna – ak predpísaný liek si pacient vôbec nevyzdvihne v lekárni, z mnohých dôvodov, dominuje presvedčenie, že liek nie je potrebný, potom zábudlivosť, neschopnosť doplatiť.

Sekundárna nonadherencia – je chápaná ako nedodržiavanie odporúčaní lekára, lekárnika, zdravotnej sestry, iného zdravotníckeho pracovníka. Z príčin prevláda komplikovanosť pokynu k užívaniu, nezapamätanie si pokynu, strach z ceny lieku a šetrenie....

Perzistencia je vysvetlovaná ako schopnosť pacienta dodržiavaťe pokyny lekára v dlhšom časovom úseku, rizikom sú najmä ochorenia vo včasnom štádiu „bezpríznakové“ , až neskôr sa prejavujúce komplikáciami –artériová hypertenzia, dyslipoproteinémia.

Významný je klinický dopad nonadherencie, adherencia k liečbe a. hypertenzie sa podľa rôznych štúdií odhaduje v rozpätí 50-70 %. Podla autorov Elzubier AG et all.:pacienti s compliance dosahujú až 98 % kontrolu TK, pacienti s noncompliance – dosahujú len 18 % kontrolu TK. Podla štúdie autorov Psatty et al. z roku 2007 pacienti s nižšou ako 80% compliance majú 4-násobne vyššie RR kardiovaskulárnych príhod

Non adherencia má samozrejme i významný – ekonomický dopad. Podla autorov Gerbino PP. z r. 1993 v USA - 33 až 69% hospitalizácií súvisí s nízkym stupňom spolupráce pacienta s lekárom. Ekonomickým vyčíslením ide o stratu viac ako 100 miliárd dolárov ročne. Atreja A. et al.:dokladujú, že v USA non-adherencia vedie k 125 000 prípadom úmrtí ročne. Neadekvátna kontrola TK – znamená podla autorov Flack JM. Et all. z r. 2002 ročne viac 40 000 KVS príhod, viac ako 8 000 úmrtí 964 miliónov dolárov nepriamych nákladov.

Pre hodnotenie adherencie máme rôzne kritériá. Za adherentného považuje pacienta z dodržiavaním predpísaných pokynov nad 80 %. Priame hodnotenie je možné určením markerov – laboratórna kontrola parametrov – lipidy a liečba statinmi, glykémia, glykovaný Hb. Inou možnosťou je monitorovanie hladín lieku – antiepileptiká... ide o metodiky najpresnejšie, ale sú vhodné skôr pre klinické štúdie, nepraktické pre bežného pacienta, znamenajú významný zásah do súkromia – režim dňa, aktivity, hrozia rizikom narušenia integrity organizmu.

Nepriame hodnotenie je pre ambulantnú prax schodnejšia cesta, patrí sem interview s pacientom, dotazníkové zisťovanie, klinické hodnotenie lekárom, zhodnotenie pravidelnosti návštev. Pomáha i selfmonitorg – domáce meranie TK, glykémie, elektronické dávkovače lieku poznamenávajúce čas otvorenia zásobníku, bežné zásobníky liekov, samozrejmosťou je počítanie zostalých liekov pri každej návšteve pre predpis lieku.

WHO považuje za príčiny non adherencie – viaceré faktory, združené do kategórií. Predovšetkým systém ZS – dominuje sťažený prístup k ZS, významným negatívom je doplatok za lieky, služby. Zo strany lekára lekár kvalita vzťahu lekár pacient, nedostatok vedomostí o liekoch, non adherencia ku guide line. Dôležitým prvkom je charakter ochorenia - asymptomatické chronické ochorenie, psychické komorbidity – depresia a pod.

Z faktorov pacienta predovšetkým miera fyzického postihnutia (zrak, obratnosť), kognitívne funkcie, psychologické / behaviorálne faktory (nedostatok motivácie, nedôvera v úspech liečby...) a mladší vek. Z pohladu farmakoterapie najčastejšie komplikovanosť liečebného režimu, NUL. Dôležité sú si socio-ekonomické faktory ako nízke vzdelanie, vysoké náklady na lieky pre pacienta, nedostatok sociálnej podpory a pod.

Pre zlepšenie adherencie sú známe viaceré prostriedky, dostupné pre pacienta sú edukačné materiály – cielené, konkrétne, zamerané na pacienta, rodinu, komunitu. Vysvetlenie problémov a rizík ochorenia a. hypertenzia ako „tichý vrah“ - asymptómia, cirkadiánny rytmus TK – kolísanie, vplyv stresu, fyzickej záťaže a pod., význam RF. Dôležité je vysvetliť pacientovi, že začiatok liečby často znamená demaskovanie doteraz skrytého poškodenia – straty výkonnosti, erekcie, pokles TK - subjektívne zhoršenie stavu – prechodné. Povinnosťou je vysvetliť prospech z účinnej liečby, uviesť príklady liečená – neliečená hypertenzia, zdôrazniť význam selfominoringu. Významnou pomocou je zaangažovanie sestry - prenos zodpovednosti pre určité činnosti, pre zhodnotenie adherencie, posilňovanie dôvery v konanie lekára a pod.

Odporúčania pre zlepšenie adherencie podla European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice version 2012 navrhujú predovšetkým:

1. poskytovať jasné informácie o výhodách liečby, poučiť o možných NUL, dĺžke trvania účinku, čase podávania liekov
2. zohľadniť pacientove návyky a preferencie
3. zredukovať podávané lieky na najnižšiu akceptovateľnú úroveň
4. pýtať sa pacientov v nie kritizujúcim a súdiacim prístupom, ako liek u nich účinkuje,
5. diskutovať a hladať možné dôvody non adherencie (NUL, obavy,...)
6. kontinuálne hodnotenie pacienta, spätná väzba...
7. pri nedostatku času využiť spoluprácu SZP, iných zdravotníckych pracovníkov....
8. v prípade pretrvávajúcej nonadherencie použiť dostupné intervencie...

Motivujúca zdravotná starostlivosť, orientovaná na pacienta by mala identifikovať prekážky v compliance . Na doplnenie posilovania adherencie sú vhodné motivačné stratégie a komplexné intervencie sa javia sľubné vyžadujú potvrdiť v EBM.

V dnešnej dobe pre riešenie problémov chronických ochorení, vyžadujúcich dlhodobú a kontinuálnu, prakticky celoživotnú spoluprácu paciento v dodržiavaní režimových opatrení, predpísanej liečby – najmä u frekventovaným chorobám artériovej hypertenzie a dyslipoproteinémie sa považuje za prvo líniovú stratégiu vo zvyšovaní adherencie k liečbe

• zjednodušenie dávkovania liekov
• zníženie počtu dávok až jedna dávka denne
• kombinačné liekové formy - single-pill  combination

Parazit (cudzopasník) je organizmus, ktorý ku svojmu životu využíva iný živý organizmus. Odoberá mu živiny a poškodzuje jeho orgány. Parazitizmus je vzťah medzi dvoma organizmami, kedy jeden organizmus (parazit) žije na úkor druhého organizmu (hostiteľ). Je ťažké stanoviť hranicu oddeľujúcu parazitizmus od iných vzťahov medzi organizmami. Niekedy sa neškodný komensál (spolustolovník) nadobudnutím určitých prejavov virulencie, premení na parazita.

Parazity predstavujú veľmi rozmanitú skupinu organizmov. Od mikroskopických jednobunkových až po mnohobunkové, ktorých veľkosť kolíše od niekoľkých milimetrov, až po niekoľko metrov. Ich životný cyklus môže byť jednoduchý, bez medzihostiteľa, alebo pre svoj vývoj potrebujú jedného alebo niekoľkých hostiteľov. Definitívny hostiteľ je ten organizmus v ktorom prebieha pohlavný vývoj parazita.
Svoj životný cyklus prežívajú v rozličných dutinách alebo tkanivách ľudského tela a preto ich rozdeľujeme na dutinové a tkanivové parazity.

Medzi parazity zaraďujeme aj skupinu ektoparazitov. Sú to článkonožce, niektoré môžu byť pôvodcami ochorení, avšak prevažná väčšina z nich sú prenášačmi mikroorganizmov, pôvodcov iných závažných ochorení (hmyz, kliešte a pod.).

Ochorenia spôsobené parazitmi patria medzi najrozšírenejšie infekčné ochorenia na celom svete. Podľa najnovších údajov CDC (Centres for Disease Control and Prevention) miliarda ľudí trpí na ochorenia spôsobené geohelmintami, 200 tisíc ľudí je infikovaných schistozómami a 100 tisíc ľudí trpí na strongyloidózu. Ľudské črevné protozoárne infekcie sa vyskytujú na celom svete. Avšak ich najvyššia prevalencia (50-80%) sa vyskytuje v rozvojových krajinách. Vo všeobecnosti parazitárne ochorenia postihujú najviac detskú populáciu. V mnohých krajinách je parazitémia  u detí taká vysoká, že ohrozuje nielen ich fyzický ale aj duševný vývoj.

V roku 2010 ochorelo 219 miliónov ľudí na maláriu a 660 tisíc zomrelo na toto ochorenie. Malária na území Slovenskej republiky bola eradikovaná v roku 1963, no aj v súčasnosti sa môžeme stretnúť s prípadmi importovanej malárie na našom území.

Vo vyspelých zemiach sveta je riziko ochorenia humánnymi parazitmi nižšie vzhľadom na udržiavanie dobrej osobnej, potravinovej hygieny, zvykov a tiež vzhľadom na prírodné podmienky, medzi ktoré patrí podnebie a výskyt možných prenášačov a zvieracích hostiteľov. Problémom sa stávajú parazitárne druhy, ktoré patria medzi kozmopolitne rozšírené. Tieto majú na našom území podmienky pre prežitie a vývoj. Aj na našom území máme rizikové skupiny obyvateľstva: cestovatelia a imigranti, ktorí môžu zavliecť týchto pôvodcov parazitárnych ochorení na územie SR , neprispôsobiví občania a komunity žijúce v zlých hygienických podmienkach, narastá skupina osôb so získanou imunodeficienciou zapríčinenou nielen infekciou HIV, ale aj cytotoxickou chemoterapiou a diabetom. Ďalšou rizikovou skupinou sú deti v škôlkach a iných sociálnych zariadeniach, trestanci a starí ľudia bývajúci v ústavoch.

Situácia s výskytom rozličných parazitóz na území Slovenskej republiky je otázna. Neexistujú komplexné štúdie výskytu, prevalencie a incidencie parazitóz v jednotlivých oblastiach našej republiky. Môžeme sa opierať iba o sporadické štúdie zaoberajúce sa vyšetrovaním imigrantov a legálnych migrantov, nájdeme sporadické štúdie výskytu črevných parazitov u občanov SR prichádzajúcich z pracovných ciest zo zahraničia alebo dovolenkárov, ktorí sa vrátili s gastrointestinálnym ochorením. Len ojedinele sa môžeme oprieť  o niektoré zriedkavé publikácie alebo prednášky na odborných fórach. Seriózne štúdie, ktoré by poskytli vedomosti o výskyte parazitov, ich druhovému zastúpeniu u jednotlivých skupín obyvateľstva neexistujú.

So zhoršujúcim sa životným prostredím, nárastom alergií, diabetu, obezity a  iných faktorov navodzujúcich poruchy imunity, rastie potreba poznania epidemiologických charakteristík parazitárnych ochorení v našej populácii. Mnohé parazitózy patria medzi zoonózy s rozličným potenciálom prenosu zo zvierat na ľudí. V tomto smere by sa žiadali genetické štúdie, ktoré by objasnili tento potenciál a zabránili (alebo potvrdili) zbytočné užívanie antiparazitárnych liečiv.

Zmena klímy, zvyšovanie priemerných teplôt v zime aj v lete, spôsobuje zmenu vo výskyte mikrobiálnych, živočíšnych a rastlinných druhov. Aj tieto zmeny zasahujú do životných cyklov parazitov a umožňuje im to rozšíriť sa na územia, ktoré boli z klimatického hľadiska nevhodné. A tak sa už teraz môžeme stretnúť s parazitárnymi ochoreniami, ktoré boli v minulosti veľkou vzácnosťou a môžeme očakávať, že sa stretneme s ochoreniami, ktoré boli eradikované, alebo sa na našom území nevyskytovali.          

Toto všetko sú dôvody pre ktoré by bolo treba zaviesť systematické monitorovanie parazitárnych nákaz, ich pôvodcov, prípadne prenášačov na území Slovenskej republiky.

Závažným ochorením, s ktorým sa priamo či nepriamo stretol každý z nás, je rakovina.   Po kardiovaskulárnych ochoreniach predstavuje rakovina celosvetovo druhú najčastejšiu príčinu úmrtia. Vznik nádorového ochorenia je mnohostupňový proces postupnej akumulácie porúch základných regulačných mechanizmov somatických buniek (proliferácie, diferenciácie). Pre nádorové bunky je charakteristická schopnosť sa neobmedzene a nekontrolovateľne deliť, schopnosť rastu bez prítomnosti väčšiny rastových faktorov, poškodená schopnosť apoptózy (programovaná smrť bunky), stimulácia angiogenézy (tvorba krvných ciev) a schopnosť šíriť sa do okolitých tkanív (tvorba metastáz), nestabilita genómu. Pri nádorových ochoreniach môže dochádzať k rôznym genetickým zmenám, ako zmeny v sekvencii DNA, zmeny počtu chromozómov, chromozómové translokácie či amplifikácii génov. Vývin väčšiny typov rakoviny zahŕňa akumuláciu mutácií v mnohých génoch v priebehu určitého obdobia života jedinca. Dá sa teda povedať, že rakovina je genetické ochorenie, pretože na začiatku všetkých procesov je poškodenie alebo zmena v molekule DNA. Počiatok tejto viackrokovej dráhy predstavuje mutačnú zmenu v troch základných skupinách génov a to sú proto-onkogény, tumor-supresorové gény a tzv. mutátorové gény. Proto- onkogény su štruktúrne gény eukaryotickych buniek, ktorých produkty sa podieľajú na regulácii bunkového delenia a diferenciácii buniek. Onkogén je proto-onkogén pozmenený (mutovaný) tak, že vyvolá nádorovú transformáciu bunky. Tumor-supresorové gény potláčajú vznik nádorového ochorenia. Tumor-supresorové gény brzdia bunkové delenie, zúčastňujú sa opráv DNA, podporujú apoptózu, zúčastňujú sa bunkovej diferenciácie. Aj bez pôsobenia externých mutagénov a karcinogénov normálne procesy prebiehajúce v bunke generujú veľké množstvo poškodenia DNA. Preto je oprava DNA rozhodujúcim obranným mechanizmom. Úlohou mutátorových génov je predchádzať vzniku DNA poškodenia, alebo už vzniknuté poškodenie opravovať. Strata vysoko presných DNA reparačných mechanizmov koreluje so zvýšeným rizikom vzniku rakoviny.

Proces karcinogenézy z hľadiska mechanizmu tvorby nádorov zahŕňa viacero stupňov: iniciáciu, promóciu, progresiu a šírenie metastáz. Každý stupeň karcinogenézy je charakterizovaný morfologickými a biochemickými zmenami, ktoré vyplývajú z genetických alebo epigenetických zmien. Prvý stupeň karcinogenézy, iniciácia tumorov, zahŕňa vystavenie buniek chemickému agensu. Chemické karcinogény zapríčiňujú ireverzibilné genetické poškodenie DNA a iných biomolekúl, ktorými je bunka náchylná na neoplastickú transformáciu. Počas iniciácie dochádza ku genetickej represii antionkogénov (tumor-supresorových génov) a ku aktivácii protoonkogénov. Výsledkom je vznik premalígnej bunky, ktorá zostáva latentná počas určitého obdobia. Promočná fáza je charakteristická konverziou premalígnej bunky na malígnu a propagáciou, tzn. nekontrolovateľnou proliferáciou  malígnej bunky. Promótory nie sú schopné vyvolať proces vzniku rakoviny bez predošlého pôsobenia iniciačných látok (karcinogénov). Progresia je bunková proliferácia závislá od prítomnosti stimulov. Táto fáza môže byť charakterizovaná zmenou benígneho nádoru na malígny. Tvorba metastáz je komlexný proces, pri ktorom invázne bunky primárnych nádorov penetrujú prostredníctvom krvného obehu a lymfatických ciest na nové miesta v organizme, pričom sa eliminujú antitumorové imunitné reakcie hostiteľa a vytvárajú sa sekundárne tumory, čomu prispieva angiogenéza, t.j. vytváranie krvných kapilar slúžiacich na vyživovanie.

Podľa postihnutého orgánu alebo tkaniva nádory klasifikujeme na karcinómy- nádory epiteliálnych buniek, ktoré tvoria asi 90% ľudských nádorov, sarkómy -pevné nádory spojivových tkanív, svalov, kostí a chrupavky, leukémie a lymfómy - odvodené od hematopoetických buniek a buniek imunitného systému, gliómy - nádory odvodené od nervového  tkaniva. 

Na Slovensku existuje veľké množstvo laboratórií, ktoré získavajú v základnom výskume onkologických ochorení veľmi cenné a dôležité poznatky. Základný výskum študuje najzákladnejšie príčiny a princípy fyziologických, molekulárnych či patologických procesov, avšak bez priameho okamžitého praktického využitia. Základný výskum nemá okamžité praktické využitie, avšak jeho poznatky pomáhajú aplikovanému výskumu, ktorý sa zameriava na využitie výsledkov v praxi. Základný a aplikovaný výskum sú rovnocenní partneri, ktorých vzájomná spolupráca prináša do klinickej praxe nové liečivá, postupy, spôsoby diagnostiky. Dôležitou súčasťou aplikovaného výskumu sú práve pacienti. Každá vzorka od pacienta znamená pre vedcov aplikovaného výskumu možnosť lepšie skúmať mechanizmy fungovania liečiv, patofyziológiu ochorení, genetické zmeny, ktoré sú zodpovedné za rozvoj ochorenia, spôsoby a mechanizmy rezistencie a výsledky preniesť do klinickej praxe a tým pomôcť zlepšiť diagnostiku, určovanie prognózy či samotnú liečbu.

Pre správne fungovanie aplikovaného výskumu je nevyhnutné, aby vedci, lekári a pacienti tvorili jeden tím a spoločnými silami bojovali proti ochoreniam. Aby mohol tento tím v opozícii ochoreniam dobre fungovať, je nevyhnutné, aby pacienti vedeli, že majú možnosť poskytnúť vzorku pre výskum a tiež čo presne to pre nich znamená. Tiež je dôležité, aby došlo k zlepšeneniu komunikácie a spolupráce medzi lekárskou a vedeckou komunitou.